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湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表

(每场考试一张,进考点时出示供查验,进入考场后交监考老师)

姓名

 

性别

 

准考证号

 

身份证号

 

手机号码

 

常居地

住址

                   (区/县)                              

非湖北省常住考生来鄂乘坐的交通工具(飞机、火车、轮船、自驾等):       ;班次号:          ;到鄂时间:          

1、是否属于疫情防控要求强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内人员。

是□

否□

 

2、是否是新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者、确诊病例密切接触者、已治愈未超过14天的病例、不能排除感染可能的发热患者。

是□

否□

 

3、是否有考前14天内境外或境内中高风险地区活动轨迹。

是□

否□

 

4、从考试当天前14天内是否有发热、咳嗽、腹泻、乏力等相关症状。

是□

否□

 

“湖北健康码”、“通信大数据行程卡”非绿色状态,或以上选填“是”的考生,应根据当地卫健委及各考点的疫情防控要求,提供相应证明材料,服从现场工作人员疫情防控管理。

本人已阅读并了解本次考试的疫情防控要求,愿意遵守相关规定,承担社会疫情防控责任,并做如下承诺:

1、填报、提交和现场出示的所有信息(证明)均真实、准确、完整、有效,如有不实,本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

2、如考试中有发烧、咳嗽等呼吸道症状,本人自愿听从考试工作人员安排进入备用隔离考场应试。

3、考试期间,严格遵守考场纪律,服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

                                考生签名:                 

                                                    午 

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